Bagaimana Cara Klaim Koordinasi Manfaat Asuransi Kesehatan?

Koordinasi manfaat atau Coordination of Benefits (COB) adalah satu istilah dalam asuransi kesehatan. Jika seorang nasabah memiliki dua asuransi kesehatan atau lebih di perusahaan asuransi yang berbeda, dia dapat memanfaatkan keduanya melalui skema COB.

Jenis asuransi kesehatan yang dimaksud adalah produk yang menggunakan prinsip indemnity (membayar klaim sesuai kerugian yang dialami nasabah dengan maksimal sebesar limit produk). Produk ini biasanya dilengkapi fasilitas kartu cashless, bukan asuransi jenis santunan harian reimburse (cash plan) dan bukan pula asuransi penyakit kritis.

Ketentuan COB

Saat dirawat inap, nasabah menggunakan salah satu asuransi kesehatan, disebut penanggung pertama. Jika produk dilengkapi kartu cashless, nasabah tinggal menunjukkan kartu ke petugas admin RS. Nasabah tidak dapat menggunakan dua kartu askes pada saat bersamaan.
Jika penanggung pertama sudah membayar seluruh biaya tagihan rumah sakit, maka nasabah tidak dapat melakukan klaim ke asuransi kesehatan yang satunya lagi (disebut penanggung kedua). Di sini tidak berlaku COB (Coordination of Benefit).
Tapi jika tagihan RS melebihi limit yang dapat ditanggung oleh penanggung pertama, maka nasabah dapat mengklaimkan selisih biaya atau ekses klaim ke penanggung kedua dengan cara reimbursement. Di sinilah berlaku skema COB atau koordinasi manfaat.

Penanggung kedua ini pun hanya dapat membayar sesuai limit manfaat yang dimilikinya. Jika penanggung kedua ini tidak mampu membayar semua selisih, dan nasabah memiliki asuransi kesehatan ketiga, maka selisihnya bisa diklaimkan ke penanggung ketiga.

Dengan prinsip indemnity, maka berapa pun produk asuransi kesehatan yang dimiliki nasabah, dia hanya dapat mendapatkan penggantian maksimum sebesar biaya yang dibebankan rumah sakit, dengan batasan setinggi-tingginya sesuai limit dari produk asuransi kesehatan yang dia ambil. Dengan kata lain, nasabah tidak bisa cari untung dari asuransi kesehatan. Itulah tujuan dari dibuatnya skema COB atau koordinasi manfaat.

Lain halnya dengan produk asuransi jenis santunan harian (daily cash atau cash plan), yang memberikan santunan sebesar manfaat yang diambil dikalikan jumlah hari dirawat. Misal: santunan per hari 1 juta, dirawat 5 hari, maka mendapatkan uang 5 juta. Produk jenis ini bisa double claim dan klaimnya pun boleh menggunakan kuitansi fotokopi yang dilegalisir. Fungsi dasar produk ini tidak untuk membayar biaya rumah sakit, tapi untuk mengganti penghasilan yang mungkin hilang selama tidak bekerja dan pengeluaran-pengeluaran lain di luar biaya medis yang tidak ditanggung asuransi kesehatan. Santunan dari asuransi ini ditransfer langsung ke nasabah, tidak ke rumah sakit.

Dan lain lagi dengan asuransi penyakit kritis, yang memberikan uang pertanggungan jika nasabah mengalami salah satu jenis penyakit kritis yang ditanggung. Jumlah uangnya diberikan sebesar uang pertanggungan yang tertera di polis asuransi, misalnya 500 juta atau 1 miliar, dan diberikan langsung ke nasabah. Produk ini bisa double claim dengan asuransi kesehatan maupun dengan asuransi penyakit kritis dari perusahaan lainnya. Artinya, walaupun asuransi kesehatan telah menanggung penuh biaya penyakit kritis, produk ini tetap akan memberikan uang pertanggungan sesuai nilai perjanjian.

Cara Melakukan Klaim COB

Mengisi formulir klaim asuransi kesehatan
Lampiran yang diperlukan:

Resume medis yang diisi dan ditandatangani dokter serta dicap RS
Surat Koordinasi Manfaat (asli) dari asuransi penanggung pertama disertai perincian biaya yang dibayarkan dan tidak dibayarkan. Di surat ini disertakan juga salinan seluruh dokumen klaim yang telah disetujui penanggung pertama, meliputi surat persetujuan klaim, kuitansi, perincian biaya, salinan resep, dan hasil tes diagnostik.
Kuitansi asli selisih biaya (ekses klaim) yang dibayar oleh nasabah berikut perincian biaya dari ekses klaim.

Semua dokumen dikirim ke kantor pusat perusahaan asuransi atau dititip lewat agen.

Contoh Surat Koordinasi Manfaat

Berikut adalah contoh Surat Koordinasi Manfaat. Surat ini harus diminta ke asuransi pertama setelah rawat inap selesai, dan ditujukan ke asuransi kedua. Meminta surat ini tidak sulit, karena sudah merupakan hak nasabah dan setiap perusahaan asuransi sudah terikat perjanjian untuk saling memberikan surat koordinasi manfaat jika dibutuhkan.